ANTWORTEN UND ERKLÄRUNGEN
1. INTENSIVTEST IN DEUTSCHER SPRACHE

Klinische Abteilung für Allgemeine und Chirurgische Intensivmedizin, Universität Innsbruck

Frage 1) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Eine Rigidität des M. masseter wird häufiger bei Kindern und jungen Erwachsenen gesehen, kann aber in allen Altersklassen auftreten. Nachrelaxierung mit Succinylcholin führt generell zu keiner schnelleren Entspannung des M. masseter. Andere Muskelgruppen zeigen normalerweise keine Spasmen. 50% der Patienten mit Masseter-Spasmus können eine maligne Hyperthermie entwickeln. Klinische Zeichen der malignen Hyperthermie treten frühestens 20 Minuten nach dem Eintreten des Masseterspasmus auf.

 

Frage 2) Richtige Antwort: E

Erklärung:
Intraventrikuläre Hirndrucksonden gelten derzeit als "golden standard" zur Hirndruckmessung. Intraparenchymatöse Messsysteme sind häufiger technischen Problemen unterworfen. Die Kolonisation von Hirndruckmesssystemen steigt bereits nach dem 5. Tag der Implantation signifikant an. Dennoch werden intrakranielle Infektionen selten beobachtet (2-3%). Von einem erhöhten Hirndruck wird klinisch bei dauerhaften (übe 20 min.) intrakraniellen Druckwerten über 15 mmHg gesprochen. Dieser erhöhte Hirndruck wird generell ab 20 mmHg therapiert. Haupttherapieprinzip ist die Aufrechterhaltung eines adäquaten zerebralen Perfusionsdrucks (CPP > 60 mmHg).

 

Frage 3) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Über 90% der Bakteriämien können beim nicht mit Antibiotika behandelten, fiebernden Patienten durch 3 Blutkulturen aus je zwei verschiedenen Abnahmestellen diagnostiziert werden. Das abgenommene Blutvolumen ist für die Diagnose wichtig. Für moderne Diagnoseapparate wird die Abnahme von 5 ml Blut pro Kultur empfohlen. Blutabnahmen können unabhängig vom Fieberverlauf abgenommen werden. Als kolonialisiert gelten nach der Methode von Maki jene Katheter auf deren Abstriche nach 24 im Medium größer/gleich 15 CFU gewachsen sind. Etwa 10% aller kolonialisierten Katheter sind Ausgangspunkt für Katheter-assoziierte Infektionen.

 

Frage 4) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Diese Patientin wird nach der oberen Atemwegsklassifikation von Mallampatti in die Klasse IV (größte Intubationsprobleme zu erwarten) eingeordnet. Eine Wachintubation mit Fiberoptik unter Lokalanästhesie ist angezeigt.

 

Frage 5) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Die fiberoptische orotracheale Intubation ist die "richtige" amerikanische Antwort. In der Praxis werden bei diesen Patienten ja nach Können des Anästhesisten auch andere Verfahren wie z.B. die vorsichtige Einstellung des Larynx unter Lokalanästhesie mit dem Intubationsspatel und anschließende Intubation zum Ziel führen.

 

Frage 6) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Das EKG dieses Patienten zeigt eine Torsade-de-pointes Tachykardie. Das Mittel der ersten Wahl zur Therapie ist Magnesium über Perfusor (2-4 mmol Bolus, kontinuierliche Gabe bis Serum-Mg-Spiegel im hochnormalen Bereich). Zahlreiche Medikamente können das QT-Intervall verlängern und damit Torsades-de-pointes auslösen. Dazu gehören Antiarrhythmika wie Chinidin, Procainamid, Disopyramid, Sotalol, Amiodarone; Antibiotika wie Erythromycin, Trimethoprim und Sulfamethoxazol; Antihistaminika wie Diphenhydramin; motilitätssteigernde Medikamente wie Cisaprid; Antimyotika wie Ketoconacol, Fluconazol; psychotrophe Medikamente wie Haloperidol, Phenothiazine und trizyklische Antidepressiva. Ebenfalls können Elektrolytentgleisungen wie Hypomagnesiämie und Hypokaliämie diese Rhythmusstörungen auslösen oder deren Auftreten begünstigen.

 

Frage 7) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Das Harnwegsinfektionsrisiko bei Patienten mit liegendem Harndauerkatheter steigt pro Tag um 5%. Das Pneumonierisiko beim intubierten Patienten liegt pro Intubationstag bei 3%. Die Inzidenz Katheter-assoziierter Infekte steigt pro Kathetertag um ca. 0.5-1%.

 

Frage 8) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Für das Vorliegen einer Pseudohyponatriämie müsste ein osmolaler Gap vorliegen. Die gemessene Serumosmolarität ist 262 mmol/l, die errechnete liegt mit 267 mosmol/l um nur 5 mosmol/l höher. Damit liegt kein osmolaler Gap vor. Eine akute Entwicklung einer Hyponatriämie ist definiert als eine Entwicklung innerhalb von 24 h. Bei diesem Patienten liegt eine euvoläme (keine hämodynamisch wirksame Hypovolämie), hypotone (erniedrigte Serumosmolarität) Hyponatriämie vor. Hauptursachen dieser Hyponatriämieform sind das SIADH, die psychogene Polydipsie sowie das seltene Syndrom des Reset osmostat. Beim renalen oder zerebralen Salzverlustsyndrom liegt normalerweise eine hypovoläme Hyponatriämie mit hämodynamischen Symptomen (orthostatische Hypotension/Tachykardie, verminderter Hautturgor, trockene Schleimhäute, ...) vor.

 

Frage 9) Richtige Antwort: A

Erklärung:
Der mittlere arterielle Druck ist der verlässlichste Parameter zur Führung eines Intensivpatienten. Mit zunehmender Entfernung der arteriellen Kanüle vom Herzen wird der systolische Blutdruck über-, der diastolische Blutdruck unterschätzt. Die dikrote Welle im arteriellen Drucktracing ist unterhalb des Leistenbandes nicht mehr nachweisbar. Kleine Luftblasen im Drucksystem führen zu Dämpfungsphänomenen, große zu Resonanz. Die Resonanzfrequenz arterieller Drucksysteme sollte über 25-30 Hz liegen.

 

Frage 10) Richtige Antwort: A

Erklärung:
Das Behandlungsziel eines Patienten mit hypertensiver Enzephalopathie ist es, den mittleren arteriellen Druck um 15-25% innerhalb von 1-2 Stunden zu senken. Hierbei wird die Verwendung von Urapidil, Natriumnitroprussid oder eines kombinierten alpha- und beta-Blocker empfohlen. Eine zu rasche Normalisierung des Blutdrucks birgt die Gefahr einer zerebralen Minderperfusion bei hypertensivem Hirnödem bzw. bei Vorhandensein einer intrakraniellen Läsion. Bei diesem Patienten, der zum Zeitpunkt der Therapieentscheidung wieder adäquat Aufforderungen befolgte, ist die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Blutung sehr gering. Die Durchführung eines CT sollte daher die Blutdrucksenkung nicht verzögern. Besteht ein hypertensives Hirnödem, gilt die Hyperventilation auf PaCO2-Werte zwischen 25 bis 30 mmHg nicht als Therapieempfehlung.

 

Frage 11) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Bei hypertensiven Patienten mit dissenzierendem Aortenaneurysma muss der Blutdruck rasch auf Werte gesenkt werden, die gerade noch eine adäquate Organperfusion erlauben. Hierbei werden kombinierte alpha- und beta-Blocker empfohlen, um die Blutdruckamplitude so gering als möglich zu halten. Dadurch werden die Schwerkräfte an der Aorta vermindert und die Gefahr einer zumeist tödlich verlaufenden Ruptur verringert. Eine weitere Therapiemöglichkeit stellt die Kombination von Urapidil oder Nitroglyzerin mit dem kurzwirksamen beta-Blocker Esmolol dar. Medikamente, die eine Tachykardie bewirken, sowie Hydraziline, sind kontraindiziert.

 

Frage 12) Richtige Antwort: A

Erklärung:
Das Ziel der Therapie einer schweren Aortenstenose ist die Vermeidung von Hypotension, Tachykardie und Tachyarrhythmien, um eine adäquate Perfusion des zumeist hypotrophen Myokard zu gewährleisten. Phenylephrine ist die ideale Therapie für diese Patienten, da durch die Gabe von Morphin und Midazolam eine Verringerung des peripheren Widerstandes induziert wurde. Die Infusion von 0.9% NaCl ist bei diesem Patienten mit Lungenödem nicht indiziert. Die bestehende Hypotonie gilt als Kontraindikation für die Gabe eines beta-Blockers, auch des kurzwirksamen Esmolols. Nitroglyzerin vermindert sowohl Pre- als auch Afterload und ist ebenfalls kontraindiziert.

 

Frage 13) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Bei diesem Patienten mit hypertensiver Krise weisen die Café-au-lait-Flecken auf ein mögliches Phäochromozytom als Ursache der Blutdruckentgleisung hin. Die lebensbedrohliche Hypertension erfordert eine sofortige Behandlung mit Natriumnitroprussid oder Phentolamin (kurzwirksamer alpha-Blocker). Auch Labetalol als kombinierter alpha-beta-Blocker ist für die Erstbehandlung geeignet. Eine Infusion von Propanolol kann zu einer zunehmenden alpha-Stimulation mit weiterem Anstieg des systemischen Blutdrucks führen und ist daher als erste Medikation kontraindiziert. Selbstverständlich muss bei der Therapie mit Vasodilatatoren begleitend eine adäquate Volumentherapie erfolgen, da das intravasale Volumen bei diesen Patienten meist verringert ist und eine medikamentöse Vasodilatation zu gefährlicher Hypotension führen kann.

 

Frage 14) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Die pseudomembranöse Enterokolitis wird durch das Toxin von Clostridium difficile ausgelöst. Begünstigend wirken längere Antibiotikatherapien, die eine Kolonialisierung und Selektionierung dieses Bakteriums im Darm begünstigen. Metronidazol i.v. (3 x 500 mg) wäre eine adäquate Initialtherapie dieser Erkrankung. Vancomycin oral (4 x 125 mg) wird vor allem in der angloamerikanischen Literatur empfohlen. Eine zusätzliche adjuvante Therapie mit Perenterol (Saccharomyces bolardii) soll die Rezidivrate (normalerweise bis zu 30%) der pseudomembranösen Enterokolitis senken. Die Antibiotika-Therapie der Erkrankung ist mindestens 2 Wochen durchzuführen. Die klinischen Symptome der pseudomembranösen Enterokolitis sind: Bauchschmerzen, zunehmende Ileussymptomatik, Entwicklung allgemeiner Infektionszeichen und Durchfälle (häufig, blutig-tingiert). Bei Nichtbehandlung oder verspäteter Therapie droht die Entwicklung eines toxischen Megakolons mit nachfolgender Darmperforation.

 

Frage 15) Richtige Antwort: A

Erklärung:
Dieser Patient sollte rasch endoskopiert werden. Beim Leberzirrhotiker mit oberer gastrointestinaler Blutung können Ösophagusvarizen, eine erosive Gastritis, das Vorliegen von Ulcera oder Duodenum und ein Mallory-Weiss-Syndrom Ursachen von Blutungen sein. Viele dieser Erkrankungen werden endoskopisch behandelt, sodass eine rasche Blutstillung und nachfolgende allgemeine Stabilisierung des Patientenzustandes resultiert. Eine Magensonde sollte unbedingt zur Überwachung möglicher weiterer Blutungen gelegt werden. Der Reflux von Galle über die Magensonde schließt die Möglichkeit einer oberen gastrointestinalen Blutung aus. Allerdings schließt ein klares gastrales Sekret eine aktive duodenale Blutung (bei Pylorospasmus) nicht aus. Eiswasserlavagen des Magens fördern nicht die Homöostase, sondern stören die normale Thrombozytenfunktion und begünstigen das Weiterbluten.

 

Frage 16) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Alle Symptome und die Abdomenleeraufnahme sprechen bei diesem Patienten für Darmperforation und Peritonitis. Dieser Patient muss unverzüglich operiert exploriert werden. Gleichzeitig hat die hämodynamische Stabilisierung und eine adäquate Antibiotikatherapie, die gegen die häufigsten aeroben und anaeroben Bakterien in der gastrointestinalen Flora gerichtet sind, einzusetzen.

 

Frage 17) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Die Gabe von Lactulose 30 ml alle 6 Stunden ist sicherlich in der Akuttherapie dieses Patienten mit Leberzirrhose, aber ohne Enzephalopathie nicht notwendig. Eine Akutendoskopie zur Identifizierung und Behandlung des Blutungsproblems, regelmässige Blutbildkontrollen, Bereitstellung von Blutprodukten und eine Kontrolle des kürzlich angelegten TIPPS sind die ersten dringlichen Behandlungsschritte bei diesem Patienten.

 

Frage 18) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Dieser Patient ist im hyperdynamen septischen Schock bei verzögerter chirurgischer Versorgung einer Darmperforation. Eine SVI von 65 ml/m2 (hochnormal) schließt das Vorliegen eines relevanten intravasalen Volumendefizits aus. Zur Steigerung des mittleren arteriellen Drucks benötigt dieser Patient vasopressorische Katecholamine (z.B. Noradrenalin).

 

Frage 19) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Das Serum-Natrium reguliert in erster Linie die extrazelluläre Osmolarität und darüber indirekt das intrazelluläre Volumen. Das extrazelluläre Volumen wird zwar durch das Serum-Natrium massgeblich mitbestimmt, nicht jedoch darüber reguliert. Weibliches Geschlecht und niedriges Lebensalter sind mit einem höheren Risiko für hyponatriäme Enzephalopathien mit neurologischen Folgeschäden vergesellschaftet. Hauptursachen einer isovolämen Hyponatriämie sind: SIADH, Polydipsie oder Reset-Osmostat. Eine aktive Therapie ist bei allen symptomatischen (d.h. neurologisch auffälligen) hyponatriämen Patienten indiziert. Das Serum-Natrium sollte jedoch nicht mehr als 25 mmol/48 h bzw. 0.2 mmol/h angehoben werden.

 

Frage 20) Richtige Antwort: E

Erklärung:
Octreotid, ein Somatostatin-Analog, kann zur medikamentösen Therapie von unstillbaren Ösophagusvarizen eingesetzt werden. Über eine Vasokonstriktion im arteriolen Bereich des Gastrointestinaltraktes kommt es bei Anwendung von Octreotid zu einer Abnahme des Drucks im portovenösen System mit Verminderung des Blutverlustes aus offenen Varizen.

 

Frage 21) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Die Symptome starke Abdominalschmerzen, relativ unauffällige physikalische Untersuchung des Abdomens und das Bestehen eines Vorhofflimmerns müssen bei diesem Patienten an eine Mesenterialischämie thromboembolischer Genese denken lassen. Der "gold standard" zur Diagnose von Mesenterialgefäßverschlüssen ist die Mesenterialangiographie. Leider kann das Abdomen-CT lediglich unspezifische Hinweise auf pathologische Darmveränderungen (Ödem, flaue Kontrastmittelaufnahme, intestinale Pneumatöse) geben. Selten können Verschlüsse in den Abgängen von Mesenterialgefässen mittels KM-CT oder Duplex-Sonographie nachgewiesen werden. Die Entwicklung einer Laktatazidose ist ein ausgesprochener Spätparameter in der Diagnose von Mesenterialischämien.

 

Frage 22) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Dieser Patient entwickelt eine schwere zirrhotische Enzephalopathie. Ein Teil der Pathophysiologie dieses Syndroms kann durch die Synthese falscher Transmittersubstanzen im ZNS erklärt werden. Als Vorstufe dienen Abbauprodukte von Eiweißen im Darm, die vor allem im Rahmen des Stoffwechsels gramnegativer Bakterien gebildet werden. Die orale Gabe von Neomycin, einem nichtresorbierbaren Aminoglykosid, reduziert die Anzahl gramnegativer Bakterien im Darm und kann so zu einer Besserung der zirrhotischen Enzephalopathie führen.

 

Frage 23) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Nach heutigem Wissen führt eine Beatmung mit PEEP über dem "lower inflection point" und Tidalvolumina von 6-8 ml/kg KG zu einer Verringerung der Mortalität beim ARDS. Hohe Tidalvolumina erhöhen die Gefahr des Volutraumas. Eine Beatmung mit zu niedrigem PEEP fördert Atelektasenbildung, mechanische Schädigung der Lunge in Bereichen von intermittierenden Alveolarkollaps (Atelektotrauma) und das Infektionsrisiko (nosokomiale Pneumonien) des Beatmeten.

 

Frage 24) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Die Höhe des c-reaktiven Proteins im Serum von Patienten mit akut nekrotisierender Pankreatitis korreliert grob mit dem Ausmaß der Nekrosen. Die Serumamylase- und Serumlipasespiegel geben keinen Hinweis auf die Schwere einer ANP. Allerdings kann ein sekundärer Amylaseanstieg in der zweiten Woche nach Krankheitsbeginn ein erster serologischer Hinweis auf die Entwicklung von Pseudozysten im Pankreasbereich sein. Pankreasabszesse treten meist nach der ersten Woche als infektiologische Komplikation der ANP auf. Als absolute Operationsindikation bei der ANP gilt heute nur der nachgewiesene Pankreasabszess. Relative Indikationen stellen der Verdacht auf Infektion von Nekrosen und eine allgemeine Verschlechterung des Patientenzustandes trotz intensivtherapeutischer Bemühungen dar. Pseudozysten können häufig interventionell radiologisch drainiert werden. Rezidivierende oder sehr große Pseudozysten können chirurgisch durch Anschluß der Zysten an Darmabschnitte adäquat therapiert werden.

 

Frage 25) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Massivtransfusionen gehen häufig mit Hypokalziämien einher. Citrat als Stabilisator in Blutprodukten ist ein Chelat-Bildner und bindet damit ionisiertes Kalzium.

 

Frage 26) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Die richtige Kalibrierung des Transducers ist gegen die mittlere Axillarlinie (rechtes Vorhofniveau) erfolgt. Aus diesem Grund hatte die falsche Lagerung des Arms während der Kalibration keinen Einfluss auf die Blutdruckmessung.

 

Frage 27) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Mit zunehmender Entfernung vom Herzen nimmt der systolische Blutdruck zu, der diastolische leicht ab. Der mittlere arterielle Druck verändert sich kaum. Die dikrote Welle, die in Herznähe und im Bereich der Armarterien deutlich zu erkennen ist, verschwindet distal des Leistenbandes, da sie wahrscheinlich durch Wellenreflexion im Bereich der Aortenbifurkation entsteht. Die dikrote Welle fällt mit dem Aortenklappenschluss zusammen.

 

Frage 28) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Das systemische Sauerstoffangebot entspricht dem Produkt aus arteriellem Sauerstoffgehalt (ml/100 ml) und dem Herzminutenvolumen (l/min) mal 10.

 

Frage 29) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Der systolische Druck in der Aorta ist ca. 10 mmHg niedriger als der systolische Druck in der A. radialis

 

Frage 30) Richtige Antwort: A

Erklärung:
Kohlenmonoxid hat eine ca. 200fach höhere Affinität zum Hämoglobinmolekül verglichen mit Sauerstoff. Mit Kohlenmonoxid-vergiftetes Hämoglobin steht für die Sauerstoff-bindung nicht zur Verfügung. Sauerstoffsättigungsmessungen mit 2 Wellen-Photometern erfassen diesen Hämoglobinanteil nicht. Die Sauerstoffsättigung des nicht-vergifteten Hämoglobins wird normal angezeigt. Bei Rauchgasvergiftungen mit der Möglichkeit einer Kohlenmonoxidvergiftung kann aber die Messung der gemischtvenösen Sättigung bei Fehlen der Möglichkeit zur Bestimmung von COHb Hinweis auf eine Kohlenmonoxidvergiftung geben. Eine sehr niedrige SvO2 zeigt eine hohe Sauerstoffextraktionsratio bei möglicher Vergiftung eines Hämoglobinanteils an.

 

Frage 31) Richtige Antwort: E

Erklärung:
Der Patient präsentiert sich in einem septischen Zustandsbild. Weiters besteht der dringende Verdacht auf eine stattgefundene Pulmonalembolie (positiver Perfusionsscan, dilatierter rechter Ventrikel). Als Ursache ist eine Candida-Infektion in Form einer Katheter-assoziierten Infektion höchstwahrscheinlich. Eine hochdosierte Amphotericin B-Therapie sollte möglichst schnell begonnen werden. In unseren Breiten ist die sofortige Gabe des Azol-Derivates Fluconazol aufgrund des geringen Nebenwirkungsspektrums primär vorzuziehen. Die Therapie hat systemisch zu erfolgen. Eine Antikoagulation mit Heparin und die Durchführung einer Doppler-Sonographie der rechten V. subclavia ist aufgrund der klinischen Symptomatik indiziert. Die Durchführung eines Abdomen-CTs ist zwar indiziert, darf aber die systemische antimykotische und antikoagulatorische Therapie nicht verzögern.

 

Frage 32) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Der Patient präsentiert isch einem septischen Zustandsbild. Der Fokus kann aus dem Röntgenbild als Lungenabszess diagnostiziert werden. Die adäquate Therapie eines Lungenabszesses ist konservativ mit i.v. Antibiose. Der Patient ist als Alkohol- und Drogenabhängiger als immunsupprimiert anzusehen, zusätzlich besteht bei diesen Patienten häufig eine "pathologisch" Rachenflora. Aufgrund des zu erwartenden Keimspektrums bei einem Lungenabszess (Staph. aureus, gramneg., anaerobe Keime) eignen sich Clindamycin (gute Staphylokokken- und Anaerobier-Wirksamkeit und gute Gewebsgängigkeit) in Kombination mit einem 3. Generations Cephalosporin (gute Wirkung gegen gramneg. Keime). Der osmolale Gap (69 mosm/l) erklärt sich durch die Alkoholisierung des Patienten (Ethanol als osmotisch wirksame Substanz). Die bestehende Azidose ist eine gemischte respiratorisch-metabolische Azidose. Die Anionenlücke beträgt 26 mmol und ist ebenso durch die Alkoholisierung verursacht. Die Ursachen einer Anionengapazidose sind: Methanol, Urämie, Diabetische Ketoazidose, Paraldehyd, Isoniazid, Laktazidose, Ethanol, Salicylate.

 

Frage 33) Richtige Antwort: A

Erklärung:
Diese Patientin wird nach der oberen Atemwegsklassifikation von Mallampatti in die Klasse IV (größte Intubationsprobleme zu erwarten) eingeordnet. Eine Wachintubation mit Fiberoptik unter Lokalanästhesie ist angezeigt.

 

Frage 34) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Die nekrotisierende Fasziitis ist eine bakterielle Infektion, die sich schnell in den Weichteilen entlang der Faszien ausbreitet und zu Ischämien von Muskeln in den betroffenen Kompartimenten führt. Ursächlich können grampositive, -negative oder eine bakterielle Mischinfektion sein. Am häufigsten werden beta-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A diagnostiziert. Durch deren Hyaluronidase-Bildung wird die Absiedelung und Ausbreitung in Weichteilen besonders begünstigt. Das systemische Zustandsbild dieser Erkrankung wird als Toxic Shock-like Syndrom bezeichnet (vgl. Toxic Shock Syndrom bei Staphylokokken Sepsis). Die Eintrittspforte kann nicht in allen Fällen nachgewiesen werden, ist aber meist an den Extremitäten lokalisiert (bevorzugt untere Extremität). Eine nekrotisierende Fasziitis ist eine Indikation zum sofortigen ausgedehnten Debridement des betroffenen Gebietes. Zusätzlich können Antibiotika (Imipenem oder Clindamycin + Aminoglykosid) verabreicht werden. Eine tiefe Beinvenenthrombose ist in der genannten Lokalisation sehr unwahrscheinlich.

 

Frage 35) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Die dynamische Hyperinflation (Auto-PEEP, intrinsic PEEP) ist bedingt durch eine unvollständige Exspiration infolge einer Atemwegsobstruktion. Die Beatmungstherapie beim exazerbierten COPD-Patienten muss daher darauf abzielen, den Auto-PEEP bzw. die dynamische Hyperinflation so weit als möglich zu verringern. Dies kann erreicht werden durch eine Verlängerung der Exspirations- bzw. Verkürzung der Inspirationszeit, z.B. durch eine Senkung des Tidalvolumens oder der Atemfrequenz (permissive Hyperkapnie). Eine weitere Möglichkeit stellt die Erhöhung des inspiratorischen Flow (auf ca. 80-100 l/min) dar. Die IRV verlängert die Inspirationszeit und führt somit zu einer Verstärkung der Hyperinflation (therapeutisch genutzt, z.B. beim ARDS). SIMV mit niedrigem inspiratorischen Flow oder mit endinspiratorischer Pause führt ebenso zu einer Verlängerung der Inspirationszeit.

 

Frage 36) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Hauptursachen für eine plötzliche hämodynamische Instabilität kurz nach der Intubation eines Patienten mit einem akuten Asthma-Anfall sind die Entwicklung eines hohen intrathorakalen Drucks infolge einer massiven Hyperinflation mit Verminderung des venösen Rückstroms, sowie die Ausbildung eines Spannungspneumothorax. Die unverzügliche Reduktion der Respiratorfrequenz um 50% (Verlängerung der Exspirationszeit und damit Verringerung des Auto-PEEP bzw. der dynamischen Hyperinflation) ist eine Sofortmaßnahme, die den venösen Rückstrom und damit auch die Hämodynamik verbessern kann. Bei fehlender Auswirkung auf die Hämodynamik ist das Einlegen einer bzw. zweier Thorax-Drainagen erforderlich. Durch Volumengabe kann der venöse Rückstrom unter diesen Umständen nur selten ausreichend verbessert werden.

 

Frage 37) Richtige Antwort: E

Erklärung:
Durch eine NIPPV kann bei ausgewählten Patienten eine Hyperkapnie und Hypoxämie adäquat ohne Intubation behandelt werden. Die NIPPV wurde bei zahlreichen Krankheitszuständen empfohlen: COPD, restriktive Atemwegserkrankungen (z.B. bei Kyphoskoliose), neurmuskulärer Erkrankung, Pneumonie und Herzinsuffizienz mit Lungenödem. Hierbei konnte eine signifikante Verkürzung der Beatmungsdauer und des Intensivaufenthaltes im Vergleich zu invasiv beatmeten Patienten erreicht werden. Bei Patienten mit ARDS kann durch NIPPV selten eine Verbesserung der Oxygenierung erreicht werden. Außerdem wird die NIPPV bei Patienten mit mehr als einem Organversagen bzw. bei unkooperativen Patienten nicht empfohlen.

 

Frage 38) Richtige Antwort: E

Erklärung:
Das Atemmuster lässt Rückschlüsse auf die Lokalisation einer neurologischen Störung im ZNS zu. Eine funktionelle Schädigung beider Hämispheren führt zu einer Cheyne-Stoke-Atmung. Schädigungen im Mittelhirn führen zu einer Maschinenatmung (zentrale neurogene Hyperventilation). Pontine Läsionen ziehen eine apneuische oder ataktische Atmung nach sich. Für Läsionen in der Medulla oblongata lässt sich kein Atemmuster eindeutig zuordnen. Häufig ist jedoch eine ataktische Atmung, die einem Atemstillstand vorausgeht. Die Kussmaul-Atmung liegt häufig bei metabolischen Entgleisungen vor. Die erwähnte Atmung mit einer verlängerten inspiratorischen Phase mit endinspiratorischer Pause wird als apnoische Atmung bezeichnet.

 

Frage 39) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Bei diesem Patienten liegt eine Leberzirrhose Child C vor. Das Vorliegen einer Child C-Zirrhose führt zu einer dramatischen Steigerung der perioperativen Mortalität. Auch bei komplikationslosen elektiven, bauchchirurgischen Eingriffen muss deshalb mit einer Mortalität von über 60% gerechnet werden.

  1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Serumbilirubin (mg/dl) < 2 2 - 3 > 3
Serumalbumin (g/dl) > 3.5 3.5 - 3 < 3
Aszites keiner leicht kontrollierbar schwer kontrollierbar
Enzephalopathie keine leicht schwer
Ernährung exzellent gut schlecht

Child A: 5 - 6
Child B: 7-9
Child C: 9 - 15

 

Frage 40) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Der häufigst auftretende Fehler bei katheterassoziierten Infektionen ist Staphylococcus epidermidis. Neben seinem ubiquitärem Vorkommen besitzt dieser Erreger die Fähigkeit, eine extrazelluläre Polysaccharidschicht zu bilden, die ihn vor Zugriffen der körpereigenen Abwehr schützt.

 

Frage 41) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Die Häufigkeit katheterassoziierter Infektionen (KAI) nimmt nach dem 4. Tag nach Katheteranlage zu. In der ersten Woche erfolgt eine Besiedelung des Katheters meist über den extraluminalen Weg, nach der ersten Woche vermehrt endoluminal. Durch regelmäßiges Umfädeln von Kathetern können nosokomiale KAI in ihrer Häufigkeit nicht reduziert werden. Bei Patienten mit klinischen Zeichen der Infektion, aber ohne definitiven Herdnachweis ist eine nosokomiale KAI sehr wahrscheinlich. Häufige Blutabnahme, sowie häufiges Manipulieren am Katheter ohne Einhaltung adäquater Hygienemaßnahmen führt zu einer höheren Inzidenz an KAI.

 

Frage 42) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Die Mortalität nach akuter Subarachnoidalblutung (SAB) beträgt in der Akutphase 50-60%. Die drei Hauptgründe für diese hohe Mortalitätsrate ist nach der primären Blutung, die Nachblutung, der Vasospasmus sowie der Hydrozephalus. Das Risiko einer Nachblutung sinkt mit jedem Tag nach primärer Blutung. Das höchste Risiko besteht noch am Tag der primären Blutung. Durch die Gabe von Antifibrinolytika (Aminocapron-Säure) kann zwar die Inzidenz der Nachblutung innerhalb der ersten 2 Wochen vermindert werden, allerdings treten vermehrt ischämische Läsionen durch Vasospasmen und häufiger ein Hydrozephalus auf. Der Vasospasmus tritt am häufigsten zwischen dem 4. und 14. Tag nach dem primären Ereignis auf. Die Inzidenz des Vasospasmus korreliert mit der Menge an Blut im Subarachnoidalraum. Der Vasospasmus betrifft meist die Arterien des vertebrobasilären Kreislaufs und ist mit einer Erhöhung der Mortalität um 40% vergesellschaftet. Ein Hydrozephalus nach SAB tritt meist in der zweiten Woche nach primärer Blutung auf und ist bedingt durch eine Störung der Liquorzirkulation bzw. -resorption im Subarachnoidalraum (Hydrocephalus malresorptivus). Obwohl das CT als Diagnostikum der Wahl gilt, findet sich nur bei 85% aller wachen Patienten Blut im Subarachnoidalraum. Durch die Kombination des CT mit der Lumbalpunktion können 95% aller SABs beim wachen Patienten richtig diagnostiziert werden. Nicht rupturierte Aneurysmen mit einer Größe < 10 mm müssen nicht operiert werden und können beobachtet werden.

 

Frage 43) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Der Hirntod wird als totaler, irreversibler Ausfall der Hämispheren und des Hirnstamms bei möglich erhaltener spinaler Reflextätigkeit definiert. Die Hirntoddiagnostik stützt sich hauptsächlich auf die klinische Untersuchung und das EEG. Vor der Durchführung einer solchen Untersuchung müssen allerdings reversible Ursachen ausgeschlossen werden, z.B. Intoxikation, primäre Hypothermie < 32°C, aktuelle Körpertemperatur < 34°C, Elektrolyt-Störungen, endokrines oder metabolisches Koma (Hypokaliämie < 2.5 mmol/l), Hyperglykämie, Hypotension MAP < 60 mmHg.

 

Frage 44) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Bezüglich der Pathogenese unterscheidet man ein prä-, post- und intrarenales ANV. Das prärenale ANV kommt davon am häufigsten vor. Da beim prärenalen Nierenversagen initial die Tubulusfunktion noch intakt ist, liegt das Harnnatrium < 20 mmol/l, die fraktionierte Natrium-Exkretion (FeNa = Prozent des filtrierten Natriums, das im Endharn ausgeschieden wird) somit < 1. Die FeNa wird folgendermaßen berechnet:

FeNa = [(Na Harn : Na Serum) : (Krea Harn : Krea Serum)] x 100

Eine reduzierte Kreatininclearance korreliert nicht immer mit einer verminderten Harnausscheidung.

 

Frage 45) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Durch Zuführen einer Substitutionslösung vor der Hämofiltrationsspule kann die Harnstoffeliminationsrate leicht erhöht werden. Ebenso wird dadurch die Funktionsdauer der Hämofiltrationsspule etwas verlängert. Allerdings fallen bei diesem Verfahren durch die höheren Mengen an Substitutionslösung höhere Kosten an. Mit der venovenösen Hämofiltration werden Kreatinin-Clearance-Werte um 10-15 ml/min erreicht. Wenn zur Effektivitätssteigerung des extrakorporalen Eliminationsverfahrens eine Hämodiafiltration gewählt wird, so sollte der Fluss im Gegenstrom mindestens 1000 ml/h betragen.

 

Frage 46) Richtige Antwort: E

Erklärung:
Eine Adipositas ist definiert als ein BMI [kg KG : (Körpergröße in m)2] zwischen 28 und 35, eine morbide Adipositas als ein BMI über 35. Die Vitalkapazität, FRC und Closing capacity sind bei morbider Adipositas erniedrigt. Ebenso werden das in- und exspiratorische Reservervolumen vermindert. Im Durschschnitt steigt der Cardiac Output um 100 ml/min/kg Fettgewebe.

 

Frage 47) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Das kardiale perioperative Risiko ist bei bekannter vorbestehender KHK, präoperativer Behandlung einer Herzinsuffizienz mit Digoxin, schlecht behandelter Hypertension und fortgeschrittenem Alter erhöht. Das Bestehen einer linksventrikulären Hypertrophie alleine erhöht das perioperative kardiale Risiko nicht. Patienten mit Gefäßeingriffen wegen arterieller Verschlusskrankheiten haben eine KHK in 60-70% der Fälle. Durch das Bestehen von Diabetes mellitus und durch relative Immobilität ist die KHK häufig obligo- oder asymptomatisch. Das größte Risiko für die Entwicklung eines perioperativen Herzinfarktes besteht am 2. und 3. postoperativen Tag. Bei Hochrisikopatienten reduziert die perioperative Gabe von beta-Blockern das Risiko von kardialen Zwischenfällen. Schlechte Anästhesie mit erhöhtem perioperativem Stress (v.a. Entwicklung von Tachykardien) erhöht das Risiko einer perioperativen Myokardischämie.

 

Frage 48) Richtige Antwort: E

Erklärung:
Über das erhöhte Infektionsrisiko bei der Verwendung mehrlumiger zentraler Venenkatheter gibt es kontroversielle Angaben, jedoch wird vermehrt beschrieben, dass bei Einhaltung hygienischer Maßnahmen kein signifikant erhöhtes Infektionsrisiko besteht. Die routinemäßige Neuanlage länger liegender intravasaler Katheter kann laut Literatur nicht empfohlen werden. Bei der Anlage von zentralen Venenkathetern sollte höchstmögliche Sterilität eingehalten werden.

 

Frage 49) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Bei Bakteriämien mit Staphylococcus aureus und klinischen Hinweisen auf septische Embolien sollte eine mindestens 4wöchige Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Ungenügend lange Therapie erhöht die Rezidivrate, z.B. kann bei nur 2wöchiger Antibiotika-Behandlung mit einer Rezidivrate von 30% gerechnet werden. Infektionen mit Methicillin-resistenten Staphylococcus epidermidis werden in den meisten Fällen durch eine 10-14tägige Vancomycin-Therapie (Spiegelkontrollen) ausreichend behandelt. Bei Verdacht auf KAI müssen vorhandene intravasale Katheter entfernt und durch neue Katheter ersetzt werden. Eine Antibiotika-Therapie sollte vor der Neuanlage der Katheter bereits begonnen werden. Die Rezidivrate bei durch Staphylokokken verursachten KAI ist wesentlich höher als bei den seltener auftretenden KAI durch gramnegative Bakterien. KAI durch Methicillin-unempfindliche Staphylokokken müssen mit Glykopeptid-Antibiotika behandelt werden.

 

Frage 50) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Zu den häufigsten Erregern, die eine "community acquired pneumonia" auslösen können, zählen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Staphylococcus aureus als Verursacher von Lobärpneumonien. Primär atypische "community acquired" Pneumonien werden durch Legionellen oder Mycoplasmen verursacht. Die Rachenschleimhaut bildet mit ihrem Fibronektin- und Proteingehalt einen guten Akzeptor für die oben genannten Keime. Dieser Fibronektin- und Proteingehalt wird allerdings bei Krankheiten verändert (nach 1 Woche) und bietet grampositiven Erregern geringere Adhäsionsmöglichkeiten. Damit steigt die Besiedelung mit gramnegativen Erregern. Bei nosokomialen Pneumonien finden sich daher im Gegensatz zu "community acquired pneumonia" eine höhere Inzidenz gramnegativer Erreger, wie z.B. E. coli, Klebsiella oder Pseudomonas.

 

Frage 51) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Bei dieser Patientin deuten akut einsetzende Kopfschmerzen, Erbrechen, Schwindel und Ataxie auf das Bestehen einer zerebrellären Blutung hin. Obwohl eine Embolie nicht ausgeschlossen werden kann, ist diese aufgrund der bestehenden Antikoagulation, dem bestehenden Kopfschmerz, sowie der Übelkeit und fehlender Herdsymptomatik unwahrscheinlicher als eine intrakranielle Blutung. Eine große pontine Blutung präsentiert sich fast immer mit einem akut einsetzenden Koma, Tetraplegie und Miosis. Das native Schädel-CT ist zur Diagnose einer intrakraniellen Blutung das Verfahren der Wahl. Ein Schädel-CT mit Kontrastmittel ist zur Darstellung einer Blutung nicht erforderlich und kann in Einzelfällen die Abgrenzung einer Blutung von einem intrakraniellen Tumor erschweren.

 

Frage 52) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Die enterale Ernährung über eine Jejunalsonde sollte immer kontinuierlich verabreicht werden. Bolusgaben, wie sie bei gastralen Sonden üblicherweise verabreicht werden, verursachen häufig Durchfälle.

 

Frage 53) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Bei diesem Kind liegt nach Resektion eines Kraniopharyngeoms ein zentraler Diabets inspidus vor. ADH (Vasopressin) wird im Hypothalamus gebildet und in der Neurohypophyse gespeichert. Über V2-Rezeptoren an den Sammelohren der Niere verursacht ADH eine vermehrte Rückresorption von freiem Wasser. Bei fehlender oder zu geringer ADH-Sekretion kommt es zu einem Verlust von freiem Wasser, was zu einem Anstieg des Serumnatriums führt, wodurch die Plasmaosmolarität steigt. Im Urin ist die Natriumkonzentration sowie die Osmolarität (Harnosmolarität < 270) stark vermindert. Das spezifische Gewicht liegt < 1010. Die Therapie der Wahl besteht in der Verabreichung von Arginin-Vasopressin.

 

Frage 54) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Pulmonalembolien verursachen 15% aller maternalen Todesfälle. Die Antikoagulation mit Heparin führte bei dieser Patientin zu einer Thrombozytopenie. Obwohl LMWH weniger häufig Thrombozytopenien induzieren, wird eine Gabe bei Thrombozytopenie nach Heparingabe nicht empfohlen. Anders als Heparin, passiert Cumarin die Plazentaschranke und ist daher in der Schwangerschaft kontraindiziert. Eine Thrombolyse ist in der Schwangerschaft aufgrund mangelnder klinischer Erfahrung ebenso kontraindiziert. Die operative Thrombektomie bleibt Notfallsituationen bei zentralen Pulmonalembolien und drohender Phlegmasia verbehalten. Das Einsetzen eines V. cava-Schirms kann eine weitere Pulmonalembolie bei schwangeren Patienten suffizient verhindern.

 

Frage 55) Richtige Antwort: A

Erklärung:
Bei diesem Patienten liegt eine akute Verschlechterung der COPD wahrscheinlich durch eine nosokomiale Pneumonie vor. Zur Diagnostik der nosokomialen Pneumonie kann ein geschützter Bürstenabstrich (Pneumonie bestätigt bei 1000 CFU/ml; Spezifität 90-100%) oder eine bronchoalveoläre Lavage (Pneumonie bestätigt bei 10000 CFU/ml; Spezifität 90-100%) durchgeführt werden. Demgegenüber erreicht die mikrobiologische Untersuchung eines blind über den Tubus gewonnenen Bronchialsekretes nur eine Spezifität von ca. 60%.

 

Frage 56) Richtige Antwort: B

Erklärung:
Dieser Patient hat eine Boerhaave-Syndrom, das eine unverzüglich Thorakotomie erfordert. Typische klinische Zeichen sind Beginn der Symptomatik nach starkem Erbrechen oder Würgen. Hämatemesis, diffuse Schmerzen im Oberbauch und ein linksseitiger Pleuraerguss erhärten die Diagnose. Die Endoskopie oder das Auffinden von Nahrungsbestandteilen in der Bülau-Drainage sichern die Diagnose Boerhaave-Syndrom. Die sofortige operative Versorgung darf durch keine weiteren diagnostischen Verfahren verzögert werden. Die Durchführung einer Schluckpassage mit Barium ist bei diesem Patienten außerdem streng kontraindiziert, da Barium zu schweren Schädigungen außerhalb des Magen-Darm-Traktes führt.

 

Frage 57) Richtige Antwort: D

Erklärung:
Bülau-Drainagen werden in der mittleren Axillarlinie oberhalb der Mammillen- oder Xyphoid-Linie angelegt. Jede weiter kaudal angelegte Einstichstelle erhöht die Gefahr einer intraabdominellen Fehllage mit hoher Blutungsgefahr.

 

Frage 58) Richtige Antwort: C

Erklärung:
Die Thoraxröntgenaufnahme zeigt eine Totalatelektase der linken Lunge verursacht durch eine Intubation des rechten Hauptbronchus. Atelektasen führen zu einem Mediastinalshift zur Seite der Atelektase, wohingegen ein Spannungspneumothorax oder ein großer Hämatothorax zu einem Medialstinalshift auf die kontralaterale Seite führen.

 

Frage 59) Richtige Antwort: E

Erklärung:
Bei der Patientin liegt eine hypertone Dehydratation vor. Das freie Wasserdefizit (ca. 4 l) bei dieser Patientin kann folgendermaßen berechnet werden:

Wasserdefizit (l) = kg KG x 0.6 x [(Na ist/Na soll) - 1]

Das freie Wasserdefizit sollte bei dieser Patientin langsam ausgeglichen werden (Natrium soll nicht mehr als 10-15 mmol/l/24 h abfallen). Nur Defizite, die sich innerhalb von 24 Stunden entwickeln, können als akut bezeichnet werden und auch ebenso rasch behandelt werden. Der Ausgleich des Wasserdefizits erfolgt üblicherweise mit 0.45% NaCl. Glukosehaltige Lösungen (z.B. Glucose 2.5%) sollten aufgrund einer höheren Morbidität nicht mehr verwendet werden.

 

Frage 60) Richtige Antwort: E

Erklärung:
Die alkalulöse Cholezystitis stellt eine meist schwierig zu diagnostizierende Komplikation von kritisch kranken Patienten mit hoher Mortalität dar. Ein Abdomen-CT erlaubt zwar ebenso eine sichere Diagnose (pathologische Wandstruktur, perizystischer Flüssigkeitssaum), die Ultraschalluntersuchung allerdings erlaubt zusätzlich eine genauere Diagnostik bezüglich der Genese der Gallenblasenentzündung (Steindiagnostik, Sludgenachweis). Außerdem ist die Ultraschalluntersuchung einfacher und regelmäßig verfügbar sowie kostengünstiger.