DIE AKUTE NEKROTISIERENDE PANKREATITIS

A.Univ.-Prof. Dr. Walter Hasibeder, Klinische Abteilung für Allgemeine
und Chirurgische Intensivmedizin, Univ.-Klinik Innsbruck
OA Dr. Michael Rieger, I. Univ.-Klinik für Radiodiagnostik, Univ.-Klinik Innsbruck

 

Einleitung

Die Entzündung des Pankreas resultiert klinisch in einem weiten Spektrum unterschiedlicher Erkrankungs-bilder, welche von der reinen Schwellung des Pankreas bis hin zur Nekrose von Teilen oder gar des ganzen Pankreas reichen können. Während die ödematöse Pankreatitis normalerweise keine Intensivtherapie benötigt, ist die nekrotisierende Pankreatitis mit einer Mortalität von 27-45% behaftet und benötigt in der Regel eine längerfristige Intensivtherapie. Haupttodesursache der akuten nekrotisierenden Pankreatitis (ANP) ist das Multi-organversagen, welches initial durch hypovolämen Schock bei ungenügender Therapie der oft extensiven Flüssigkeitsverluste und sekundär durch einen massiven systemischen Entzündungsprozess mit und ohne systemische Infektion, ausgelöst wird. Wird die akute Erkrankung überlebt, hat der Patient in der Regel eine gute Lebensqualität. Selten bleiben permanente exokrine oder endokrine Pankreasfunktionsstörungen bestehen.

Ursachen der akuten Pankreatitis

Die häufigsten Ursachen der ANP sind Gallensteinleiden und übermäßiger oder chronischer Alkoholkonsum. Daneben gibt es eine Reihe anderer seltenerer Ursachen. Bei etwa 10% aller Patienten kann die Ätiologie nicht geklärt werden (Tabelle 1).

Abbildung 1 - Makroskopisches Bild eines normalen Pankreas (oben) und einer ANP (unten), ausgelöst durch Reflux von Gallensäuren im Tierexperiment.

Abbildung 2 - Mikroskopisches Bild eines normalen Pankreas (rechts) und einer ANP (links), ausgelöst durch Reflux von Gallensäuren im Tierexperiment.

Tabelle 1 - Auslösende Ursachen der ANP

Häufige Ursachen
Andere Ursachen
Cholelithiasis/Choledocholithiasis Post-endoskopischer retrograder Cholangiopancreatographie (ERCP)
Alkohol Familiär
  Hyperkalziämie
Hyperlipoproteinämie
Infektiös Intraducale Parasiten: z.B. Ascarien, Clonorchiasis
Bakteriell: Mycoplasma pneumonie, Campylobacter jejuni, TBC, Legionellen
Viral: Coxsackie-, Mumps-, CMV-, Epstein-Barr-, HIV-, Hepatitis-, Adenoviren
Medikamente siehe Tabelle 2
Pankreas divisum
Dysfunktion des Sphinkter oddi
Obstruktion des Ductus Pancreaticus
Choledochocele
Strikturen
Tumor
penetrierendes Ulcus duodeni
Postoperativ nach OP an Magen, ableitenden Gallenwegen
Kardiopulmonaler Bypass
Schwangerschaft
Trauma
Gefäßerkrankungen Vasculitis
Embolisch
Ideopathisch

Tabelle 2 - Medikamentöse Ursachen der ANP

Acetaminophenvergiftung Interleukintherapie
Salicylate Mercaptopurin
ACE-Hemmer Methyldopa
Azathioprin Metronidazol
Bumetanide Nitrofurantoin
Chlorothiazide

Pentamidine

Cimetidine Phenformin
Corticosteroide Piroxicam
Cytarabine Procainamid
Danazol Ranitidin
Didanosine Sulfasalazin
Ergotamine Sulfonamide
Östrogene Tetracycline
Ethacrynsäure Thiazid Diuretika
Furosemid Valproinsäure
Goldpräparate Zalcitabine

Symptome der akuten Pankreatitis

Leitsymptom der Erkrankung ist der abdominelle Schmerz (meist bohrend, konstant) mit gelegentlicher Besserung im Sitzen oder Kauern. Die Schmerzen wrden epigastrisch, umbilikal mit gelegentlicher Ausstrahlung in den Rücken angegeben. Der Schmerz tritt meist plötzlich auf (90%) und ist mit Übelkeit, Erbrechen (85%) und "gummiartiger" abdomineller Abwehrspannung vergesellschaftet. Erhöhte Körpertemperatur ist die Regel. Ein zunehmender Ikterus weist auf ein bestehendes Pankreaskopfödem oder das Vorhandensein von Gallensteinen hin. Klinisch manifeste Schockzeichen zeigen eine schwerste nekrotisierende Pankreatitis mit extremen Flüssigkeitsverlusten in den dritten Raum an.

Diagnose

Neben der klinischen Symptomatik sprechen folgende Laborparameter für das Vorhandensein einer nekrotisierenden Pankreatitis:

C-Reaktives Protein im Blut CRP > 12 mg%
Laktatdehydrogenase im Blut LDH > 270 U/l
Alpha-2-Makroglobulin im Blut Alpha2MG < 1,3 mg%

Für eine Gallensteininduzierte Pankreatitis sprechen:

Alter > 50 a
Frau
S-Amylase bei Aufnahme > 400 U/l
S-alkalische Phosphatase > 300 U/l
S-GOT > 100 U/l

Bei 2 Faktoren: 50% Wahrscheinlichkeit Gallenstein-assoziierte Pankreatitis.
Bei 3 oder mehr Faktoren: 95%

Obwohl biochemische Laboranalysen bei jedem akuten Abdomen durchgeführt werden müssen, ist ihre diagnostische Aussagekraft bei der Differentialdiagnose des akuten Abdomens und im speziellen bei der Diagnose der ANP unzuverlässig. Hohe Amylasewerte werden häufiger bei nicht durch Alkohol induzierter Pankreatitis beobachtet. Bei alkoholischer Pankreatitis und bei der Pankreatitis, die mit Hypertriglyceridämie vergesellschaftet ist, findet man in bis zu 30% der Fälle keinen Amylaseanstieg. Andererseits werden leicht erhöhte Amylasewerte bei bis zu 50% aller chirurgischen Intensivpatienten auch ohne Pankreatitis gefunden. Häufig sind die Speicheldrüsen die Quelle der Hyperamylaseämie. Die Amylase kann aber auch bei Pneumonien, akutem Myokardinfarkt, Nierenversagen, Ovarialkarzinom, ZNS-Trauma, Lebererkrankungen, Ulkus ventrikuli und duodeni, metabolischen Azidosen (diabetische Ketoazidose), der familiär auftretenden Makro-amylaseämie oder unter Opiattherapie ansteigen.
Die S-Lipase ist spezifischer für eine Pankreaserkrankung als S-Amylase, allerdings ist sie weniger sensitiv. Hyperlipasämien können auch bei Nierenversagen, Ileus, Mesenterialinfarkt, Darmobstruktion, Hypothermie und schweren metabolischen Azidosen beobachtet werden.

Tabelle 3: Laborparameter und Pankreatitis:

S-Amylase > 3* Norm
nach 48-72 h Rückkehr zur Norm
korreliert nicht mit Krankheitsschwere
DD: Hyperamylasämie Niereninsuffizienz
metabolische Azidose
intestinale Erkrankung oder Trauma
Mumps
Makroamylasämie
S-Lipase bis zu 14 Tagen erhöht
korreliert nicht mit Krankheitsschwere
CRP Akutphase Protein der Leber
Marker der Schwere der Entzündungsreaktion
korreliert mit der Ausdehnung der Nekrosen und grob mit der Erkrankungsschwere
Alpha2-Makroglobulin Proteaseinhibitor, der durch Proteaseninaktivierung selbst verbraucht wird
korreliert mit der Schwere der Entzündungsreaktion
LDH Marker für Zellschädigung, Zelluntergang, Hämolyse

Einschätzung des Schweregrades und der Prognose der ANP

Zur initialen Prognoseerstellung der ANP dienen das klinische Bild, Laborparameter und bildgebende Untersuchungsverfahren, vor allem die dynamische, kontrastunterstützte CT-Untersuchung. Mit diesen Informationen kann das Infektions- und Mortalitätsrisiko des Patienten sehr genau abgeschätzt werden und nach rationellen Kriterien die Notwendigkeit zur intensivmedizinischen Überwachung und Therapie eingeschätzt werden.

Schweregradeinschätzung anhand des klinischen Bildes und Laborparameter

Bereits 1970 hat Ranson ein sehr effektives Schweregradschema der ANP, vorwiegend bei alkoholisch bedingter ANP, publiziert. Dieses Schema wurde von ihm 1979 modifiziert und neu veröffentlicht (Tabelle 4). Auf der Basis des "Ransonschemas" basieren auch andere gebräuchliche Schweregradschemata, wie z.B. die "Glasgow"-Kriterien zur Einschätzung des Schweregrades der ANP von 1978, 1984 und 1985.

Tabelle 4: Modifizierte Ransonkriterien:

Bei der Aufnahme: Alter
Leukozytose
Blutzucker
LDH
GOT
> 70
> 18000
> 12 mmol/l (220 mg%)
> 400 IU/l
> 250 IU/l
Innerhalb der ersten 48 h nach Aufnahme: Hkt-Abfall
S-Kalzium
Basenexcess
Flüssigkeitsbedarf
Arterieller PO2
S-Harnstoffanstieg
> 10%
< 2 mmol/l (8 mg%)
< -5 meql/l
> 6 l/24 h
< 60 mmHg (8 kPa)
> 12 mg%/24 h

Einschätzung des Mortalitätsrisiko des Patienten anhand der Ransonkriterien:

1-2 Faktoren < 1%
3-4 Faktoren 10-20%
5-6 Faktoren 30-50%
über 7 Faktoren > 50%

Gelegentlich werden bei der ANP eine bräunlich-bläuliche Verfärbung um den Nabel (Cullen's Sign) und/oder eine braun-rötliche Verfärbung der Flanken (Turner's Sign) beobachtet. Diese Veränderungen sind nicht spezifisch für die ANP. Es handelt sich um unspezifische Zeichen eines schweren akuten Abdomens. Ihr Vorhandensein weist auf ein Mortalitätsrisiko von mindestens 30% hin. Adipositas mit einem Body Mass Index von über 30 verschlechtert ebenso die Prognose des Patienten mit ANP.

Bildgebende Verfahren:

Die dynamische, kontrastunterstützte CT-Untersuchung des Abdomens ist die beste radiologische Untersuchung zur Darstellung und bildgebenden Einschätzung des Schweregrades einer Pankreatitis, sowie zur Erkennung von lokalen Komplikationen, wie z.B. der Entstehung von Pseudozysten oder eines Pankreasabszesses. Innerhalb von 72 Stunden nach Hospitalsaufnahme zeigen 90% aller Patienten mit Pankreatitis eindeutige Veränderungen des Pankreas und seiner Umgebung. Balthazar hat ein leicht praktikables und für die Einschätzung des Schweregrades der Pankreatitis und Abschätzung des Risikos zukünftiger Infektionskomplikationen geeignetes CT-Grading der Pankreatitis beschrieben, dass anhand von Pankreasvergrößerung, peripankreatischer Entzündung und Zahl, sowie Ausmaß peripankreatischer Flüssig-keitsansammlungen die Pankreatitis in 5 Schweregrade einteilt.

CT-Grading der akuten Pankreatitis

Grade der Pankreatits

A - Normales Pankreas (Abbildung 3)

CT eines unauffälligen Pankreas (Pfeile) ventral des gut kontrastierten Venenkonfluens

B - Diffuses Pankreasödem (Abbildung 4)

Milde, akute Pankreatitis mit geringer, diffuser ödematöser Organschwellung (P)

C - Pankreasvergrößerung mit milder peripankreatischer Inflammation (Abbildung 5)

Akute Pankreatitis mit Organschwellung und ödematöser Infiltration des peripankreatischen Fettgewebes (Pfeile)

D - Pankreasvergrößerung mit perirenaler Flüssigkeitsansammlung (Abbildung 6)

Exsudative Pankreatitis mit Abrinnspuren peripankreatisch (kurzer Pfeil), über die Gerotafaszie (Pfeilspitze)
und in den Perirenalraum (lange Pfeile)

E - Nekrosen, zwei oder mehrere Flüssigkeitsansammlungen und/oder Gasansammlung, Phlegmone
(Abbildung 7)

Nekrotisierende Pankreatitis mit großem Abszess in Corpus und Cauda. Gut abgekapselte
Flüssigkeitsretention mit abszesstypischen Veränderungen: eingeschlossene
Luftblasen (Pfeilspitzen) und enhancende Kapsel (Pfeile).

Einschätzung der Prognose der Patienten mit Pankreatitis anhand der Veränderungen in der CT-Untersuchung

Grad A, B, C Infektionsrate < 1%
Mortalität < 1%
Grad D, E Infektionsrate 30-50%
Mortalität 10% (ohne abd. Infektionen)
Mortalität höher als 30% (mit abd. Infektionen)

Einschätzung der Prognose des Patienten mit Pankreatitis anhand des Ranson Scores und der Veränderungen in der CT-Untersuchung

1-3 Ranson Kriterien + CT-Grad A, B, C: geringes Infektionsrisiko, praktisch 0 Mortalität
mehr als 3 Ranson Kriterien + CT-Grad D, E: hohes Infektionsrisiko, hohe Mortalität

Komplikationen der Pankreatitis

Initial ist der massive Flüssigkeitsverlust in den dritten Raum, der im Rahmen einer schweren sterilen systemischen Entzündungsreaktion mit generalisierter vaskulärer Hyperpermeabilität bei der ANP auftreten kann, die größte Gefahr für den Patienten. Die nicht adäquat therapierte Hypovolämie ist, neben systemischer Inflammation, der Hauptauslöser für ein frühes Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS), das die Hauptursache für frühe Todesfälle bei Patienten mit ANP darstellt. Ein bis zwei Wochen nach Erkrankungsbeginn ist der Patient vor allem durch Infektionen von Pankreasnekrosen mit nachfolgender Entwicklung von Sepsis und septischem Schock und MODS bedroht. Die Infektion der Pankreasnekrosen erfolgt durch Darmkeime, welche durch Translokationsprozesse den Darm verlassen. Als weitere häufige Komplikation der ANP ist die Pankreas-pseudozystenentstehung zu nennen, mit der ebenfalls ab der zweiten Woche nach Erkrankungsbeginn gerechnet werden muss. Gelegentlich kann diese Komplikation laborchemisch an einem erneuten Anstieg der Serumamylase vermutet werden. Pseudozysten können durch Infektionen oder durch zunehmende Volumenvermehrung mit Kompression von Darmabschnitten große Probleme verursachen, die radiologischer oder chirurgischer Intervention bedürfen.

LOKAL Phlegmone
Abszess
Pseudocysten (Schmerz, Ruptur, Blutung, Infektion)
pankreatischer Aszites
massive Blutung (Arosionsblutung)
Gefäßthrombosen
Darmischämie - Infarkt
Gallenwegsobstruktion - Cholestase
SYSTEMISCH Lunge: Atelektasen
Mediastinitis
Pleuraergüsse
ARDS
Pneumonie
Kardiovaskulär: Hypotension, Schock
Cardiomyopathie
Pericarditis, Pericarderguss, Pericardtamponade
EKG-Veränderungen wie bei Myokardinfarkt
Hämotologisch: Disseminierte Intravasculäre Coagulation (DIC)
Anämie
Thrombozytopenie
Gastrointestinal: Ulkus ventriculi
erosive Gastritis
Pfortaderthrombose
Renal:

akutes Nierenversagen
Nierengefäßthrombosen

Metabolisch: Hyperglykämie
Hypokalziämie
Hypertriglyceridämie
Enzephalopathie
ZNS: Psychosen
Fettembolien
Erblinden (Burtscher'sche Retinopathie)
Fettnekrosen: subkutan (erythomatöse Knötchen)
Knochen
Organe (z.B. ZNS)

Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis

Die ANP ist eine Erkrankung, die häufig einen langfristigen, komplikationsreichen Intensivaufenthalt erfordert. Die schwere ANP ist primär keine chirurgische, sondern eine intensivmedizinische Erkrankung. Die Behandlung der ANP benötigt das Zusammenspiel von erfahrenen Spezialisten aus verschiedenen Fachdisziplinen und sollte deshalb in Institutionen durchgeführt werden, die über alle technischen Voraussetzungen für zeitweisen Organ-ersatz, interventionelle radiologische Verfahren und alle chirurgischen Techniken zur Behandlung der Erkrankung verfügen.

Hämodynamisches Management

Die Flüssigkeitsverluste in den 3. Raum werden systematisch am Anfang der Erkrankung unterschätzt. Eine zumindest einige Stunden andauernde und klinisch signifikante, aber nicht erkannte, Hypovolämie ist bei der schweren ANP die Regel. Die Messungen von arteriellem Blutdruck und zentralem Venendruck zur Erfassung des intravasalen Volumenstatus sind in dieser Zeit häufig irreleitend (Stress - ansteigender Sympathikotonus - RRart. und ansteigender ZVD). Viele Pankreatitispatienten, die der Intensivtherapie zugeführt werden, zeigen außerdem myokardiale, vor allem systolische Dysfunktionen. Diese können durch myokardiale Hypoxämie (Hypovolämie, Hypoxämie), vielleicht auch durch das Vorhandensein von moykardial depressorischen humoralen Faktoren bedingt sein. Aus diesem Grund empfehlen wir bei unklarem hämodynamischen Patientenstatus ein frühzeitiges invasives Monitoring mit Pulmonaliskatheter oder z.B. dem PICCO-System und eine auf hämodyna-mischen Messergebnissen basierende Volumen- und Katecholamintherapie. Wir bevorzugen eine primäre Volumentherapie mit Kolloiden. Als Zielparameter wird bei der Volumensubstitutionstherapie jener kapilläre Verschlussdruck (PCWP) angestrebt, bei dem eine weitere Volumengabe zu keinem weiteren Anstieg im Schlagvolumen (SV) des Patienten führt. Dieser PCWP bzw. der korrespondierende ZVD-Wert, wird durch weitere Volumengaben gehalten. Für den Intensivmediziner ist es wichtig daran zu denken, dass die Compliance der Ventrikel während der Erkrankung nicht konstant bleibt und die Beziehung PCWP zu SV rasche Änderungen erfahren kann. Dies kann plötzliche Änderungen der hämodynamischen Zielvorgaben notwendig machen. Diese dynamische Kreislauftherapie führt durch regelmäßige hämodynamische Messungen und bei Verschlechterungen der myokardialen Pumpfunktion durch kontrollierte Variation der myokardialen Füllungsdrücke und/oder Katecholamintherapie zu einer weitgehenden Stabilisierung des systemischen Sauer-stoffangebotes und Vermeidung sekundärer ischämischer Organschädigungen.

Respiratorische Therapie

Schwerwiegende Veränderungen der Lungenmechanik und des Gasaustausches können bei ANP oftmals innerhalb kurzer Zeit auftreten. Zunehmende Tachykardie, Angst, Schwitzen, Tachypnoe und Dyspnoe sind beim nicht intubierten Patienten die klinischen Zeichen der schweren respiratorischen Insuffizienz. Im Thoraxröntgen zeigt sich häufig ein linksseitig betonter Pleuraerguss und gelegentlich, beim bereits mit Flüssigkeit anbehandelten Patienten, die Zeichen eines diffusen nichtkardialen Lungenödems, basale Atelektasenbildung und seltener diffuse alveoläre Infiltrationen in allen Lungenabschnitten. Eine progrediente Hypoxämie führt unbehandelt zu weiteren Organschäden und fördert die Entwicklung oder das Fortschreiten eines MODS. Diese klinische Situation erfordert die sofortige Intubation des Patienten und eine Beatmung mit adäquaten positiv end-expiratorischen Drücken (PEEP größer/gleich 10 mbar) zur sofortigen Beseitigung der Hypoxämie. In unserer Institution bevorzugen wir initial druckkontrollierte Beatmungsformen. Bei mäßiger Lungenpathologie und Gasaustauschstörung (PaO2/FiO2 größer/gleich 200) streben wir frühzeitig Spontanatmung unter augementierenden Beatmungsverfahren an. Beim schweren ARDS, besonders in Kombination mit signifikanten Atelektasenbildungen in abhängigen Lungenarealen, verwenden wir eine druckkontrollierte Beatmung in Kombination mit "Inversed Ratio Ventilation" (IRV). Anhand der expiratorischen Atemstromkurve wird die Expirationszeit derart verkürzt, dass ein sogenannter Restflow (= Flusskorrelat des intrinsischen PEEP) entsteht, der die Atemstromkurve genau am Übergang schnellerer zu langsameren Alveolarkompartimente ab-schneidet. Signifikante Pleuraergüsse (> 500 ml) werden chirurgisch drainiert. In seltenen Fällen kann es auch bei der ANP zu bedeutenden Anstiegen des intraabdominellen Druckes kommen (= intraabdominelles Kompart-mentsyndrom; IACS). Beim IACS wird vor allem der venöse Abfluss des Gastrointestinaltraktes und der Nieren behindert. Die Harnausscheidung geht zurück und sistiert schließlich völlig, eine Ischämie des Gastrointestinal-traktes entsteht. In dieser Situation ist eine Laparotomie mit Erweiterungsplastik der Bauchwand lebensrettend.

Andere Organsysteme

Die schwere ANP wird oft, vor allem bei mangelhaftem initialen Flüssigkeitsersatz oder Infektionskomplikationen, von einem akuten Nierenversagen mit Notwendigkeit zur Nierenersatztherapie begleitet. In manchen Fällen kann extremer Hypermetabolismus zu einer klinischen Situation führen, in der harnpflichtige Substanzen durch venovenöse Hämofiltration (vvHF) allein nicht mehr adäquat eliminiert werden können. In diesen Fällen sollte mit einer venovenösen Hämodiafiltration (vvHDF) begonnen werden. Bei der vvHDF wird zusätzlich zur vvHF im Gegenstrom zu den Filtrationskapillaren eine Elektrolytlösung mit einem Fluss von 1-2 l/h durchgeleitet. Dadurch kann neben dem rein konvektiven Stofftransport der vvHF eine diffuse Komponente der Stoffelimination aufgebaut werden. Die Harnstoffelimination wird z.B. bei gut durchgeführter vvHDF verdoppelt bis verdreifacht.
Gerinnungsstörungen, meist milder Art, werden bei der ANP häufig beobachtet. Eine wichtige Rolle bei ihrem Entstehen spielt sicher eine begleitende Leberdysfunktion und ein oft gleichzeitig vorhandener Vitamin K-Mangel durch Nahrungskarenz. Die disseminierte intravaskuläre Koagulopathie ist ein lebensbedrohliches Syndrom, das bei schweren Infektionskomplikationen oder akuten Blutungen auftritt. Adäquate Antibiotikatherapie, ein optimales Gerinnungsmanagement mit Blutprodukten, Gerinnungsfaktoren und die rasche chirurgische oder interventionelle radiologische Sanierung eines potentiellen Infektions- oder lokalisierten Blutungsherdes sind hier die einzigen möglichen Therapieschritte, um den Tod des Patienten abzuwenden.

Antibiose

Pankreasinfektionen sind die Hauptursache für späte Morbidität und Mortalität bei der ANP. Bakterien können dabei hämatogen, aufsteigend über das Duodenum und den Pankreasgang, über das Pfortadersystem-Leber-Gallenwegssystem oder durch Translokation, vor allem aus dem Dickdarm, nekrotisches Gewebe des Pankreas besiedeln. Das Infektionsrisiko steigt mit der Dauer der Erkrankung und dem Ausmaß der Nekrosen. Untersuchung bei Patienten mit ANP zeigen, dass 24% der Pankreasinfektionen in der ersten Woche, 36% bis Ende der zweiten Woche und 71% erst nach 14 Tagen auftreten. Vom Erregerspektrum her handelt es sich meist um Mischinfektionen mit verschiedenen gramnegativen Keimen, gelegentlich Anaerobiern und Staphylo-kokkus aureus. Aus diesem Grund erscheint eine Antibiotikaprophylaxe zur Verhinderung von Infektionskompli-kationen als sinnvoll. Mehrere prospektive Untersuchungen haben gezeigt, dass eine prophylaktische Behandlung mit Carbapenem-Antibiotika über 2 Wochen Infektionskomplikationen der ANP verminder hilft und möglicherweise einen positiven Effekt auf die Überlebensrate der Patienten hat. Aus diesem Grund behandeln wir derzeit Patienten mit ANP über 12-14 Tage mit Zienam 3 x 1 g/Tag.

Tabelle 6: Penetration verschiedener Antibiotika in das Pankreasgewebe. Ein Pentrationsfaktor von 1 bedeutet, dass im Pankreasgewebe die Plasmaspiegel des Antibiotikums erreicht werden.

Antibiotika
Penetrationsfaktor
Aminoglycoside  
Netilmicin
0.14
Tobramycin
0.12
Acylureidopenicilline  
Mezlocillin
0.71
Piperacillin
0.72
Cephalosporine  
Cefotiam
0.75
Ceftizoxim
0.76
Cefotaxim
0.78
Ceftriaxon
0.79
Quinolone  
Ciprofloxacin
0.86
Ofloxacin
0.87
Carbapeneme  
Imipenem
0.98

Nachdem eine Infektion nekrotischen Pankreasgewebes praktisch immer durch Bakterien aus dem Darmlumen erfolgt, wird von manchen Autoren eine selektive Darmkontamination (SDD) empfohlen. Eine routinemäßiger Einsatz der SDD bei der ANP kann aber wegen der möglichen Gefahren der Resistenzentwicklung (z.B. Staphy-lokokkus aureus) nicht generell empfohlen werden. Wir verwenden eine SDD immer dann, wenn im Magensaft oder im Rachen gramnegative, Imipenem unempfindliche Bakterien oder Candida albicans gezüchtet werden. In diesen Fällen wird eine SDD über 10 Tage mit einem Regime bestehend aus Colistin (4 x 4 Tbl./Tag über Sonde), Tobrasix (2 x 80 mg/Tag über Sonde) und Amphomoronal (4 x 5 Tabl./Tag über Sonde) durchgeführt.

Supportive Maßnahmen

Obwohl ein positiver Effekt einer Magensaftdrainage durch die routinemäßige Anlage einer Magensonde auf den Erkrankungsverlauf bei ANP keinesfalls gesichert ist, wird diese Maßnahme dennoch bei wahrscheinlich allen Patienten mit ANP praktiziert. Zumindest bei Patienten mit rezidivierendem Erbrechen oder paralytischem Ileus kann eine Magendrainage das Risiko einer Aspiration vermindern. Nahrungskarenz (Ruhigstellung des Pankreas) wird bis zum Verschwinden der abdominellen Schmerzsymptomatik im allgemeinen durchgeführt. Über eine liegende Jejunumsonde oder nach Anlage einer Katheterjejunostomie kann der Patient mit ANP aber sofort enteral ernährt werden. Jüngste Studien mit kleinen Fallzahlen weisen auf einen möglicherweise günstigeren Krankheitsverlauf bei frühzeitiger kontinuierlicher enteraler Ernährung über das Jejunum beim Patienten mit ANP hin. Eine Anhebung des Magensaft-pH-Wertes (Verminderung des Pankreassekretionsreizes) durch Behandlung des Patienten mit H2-Rezeptorblockern wird ebenfalls, trotz mangelhafter Datenlage, wahrscheinlich an allen Intensivstationen praktiziert. Die Gabe von Glukagon, Somatostatin, Methylprednisolon und Aprotinin ist in ihrer Anwendung von nicht bewiesenem Wert und möglicherweise gefährlich (Steroide-vermehrtes Infektionsrisiko; Sekretionshemmer-Verstärkung der ANP).

Ernährung

Eine frühzeitige enterale Ernährung über eine Jejunumsonde soll nach neuerer Literatur die Morbidität und Mortalität von Patienten mit ANP vermindern. Dabei soll die frühzeitige, innerhalb von 48 h begonnene enterale Ernährung die Ausschüttung von Zytokinen, die Translokation von Endotoxin und die damit einhergehende systemische Entzündungsreaktion vermindern und die Darmschleimhautdurchblutung verbessern. Leiter treten, sowohl bei enteraler als auch bei parenteraler Ernährung, häufig Probleme durch Kohlehydrat- und/oder Fett-intoleranz auf, die eine Steigerung des Kalorienangebotes bei gleichzeitig bestehendem Hypermetabolismus erschweren oder unmöglich machen. Bei Hyperglykämien über 200 mg% beginnen wir mit kontinuierlicher Insulin-Zufuhr, um den Blutzucker auf Werte zwischen 120 und 220 mg% einzustellen. Die Kohlehydratzufuhr wird derart angepasst, dass maximal 40 IE Altinsulin pro Tag zur Regulation des Blutzuckerwertes in den vorgegebenen Schranken zugeführt werden müssen. Oberstes Prinzip der Ernährungstherapie muss es sein, dem Patienten keinen Schaden, z.B. durch "Kalorienzufuhr um jeden Preis", zuzufügen, Bei Hyper-triglyceridämien (S-Triglyceride > 300 mg%) wird die Fettzufuhr minimiert oder kein Fett zugeführt. Bei langsam steigender Kalorienzufuhr werden folgende idealen Ernährungsziele beim Erwachsenen angestrebt:

Totale Kalorienzufuhr 25 - 35 kcal/kg*24 h
Kohlehydratzufuhr 2 - 5 g KH/kg*24 h (S-Glukose < 220 mg%; Insulinbedarf < 2 IE/h)
Aminosäurenzufuhr 1 - 1.5 g AS/kg*24 h (S-Hst < 50 mg%)
Fettzufuhr 1.5 - 2 g Fett/kg*24 h (Triglyzeride < 300 mg%)

Chirurgische Therapie

Die Indikation zum chirurgischen Eingriff bei der ANP wird aufgrund der guten Ergebnisse durch konservative Therapie und aufgrund der Fortschritte im Bereich der interventionellen Radiologie zunehmend zurückhaltend gestellt.

Derzeit werden als eindeutige Indikationen für ein chirurgisches Vorgehen folgende Indikationen angesehen:

* Differentialdiagnose des unklaren akuten Abdomens
* Persistierende biliär bedingte Pankreatitis
* Pankreasabszess
* Infizierte Pankreasnekrose

Als relative Operationsindikation wird von den meisten Institutionen ein sich zunehmend verschlechternder Patient mit ANP trotz maximaler Intensivtherapie angesehen.

Selbstverständlich kann in Institutionen mit ausreichender Erfahrung in der interventionellen Radiologie der lokalisierte Pankreasabszess, die verdrängende oder infizierte Pseudozyste auch primär interventionell radiologisch drainiert werden. Bei den großen Pseudozysten ist aber häufig im späteren Verlauf eine endgültige chirurgische Sanierung unumgänglich.

 

Literatur bei den Verfassern